氏名:

性別:
男 女

生年月日(西暦):

勤務先:

自宅住所:

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E-mail:

質問1：ピースプレッジのメーリングリストに登録をしますか。
登録する
登録しない

質問2：科学者平和誓約運動の趣旨賛同リストにお名前を載せてもよろしいでしょうか。
はい
いいえ

質問3：科学者平和誓約運動をどちらでお知りになりましたか。
無回答友人・知人新聞・メディアインターネットその他

質問4：この誓約運動に賛同された理由、今後の活動への希望・コメント、御自身の興味のある分野（あるいは専門分野）などを御自由にお書き下さい。